患者提问:谢大夫您好!我父亲今年58岁,3月前去您门诊看病,拍片检查诊断双侧股骨头坏死,您说需要手术,髋关节置换,我想咨询一下髋关节置换成功率高吗?术后可以向正常人一样走路吗?住院多长时间?什么时间可以下床?双侧可以同时手术吗?住院费用需要多少?听说您的手术技术很好,到时想请您给我父亲做手术,谢谢!济宁医学院附属医院骨关节科谢士成回复:人工关节置换的成功率很高。术后可以像正常人一样走路,术后1周出院(刀口皮内缝合,免除拆线),一般术后第2天可以扶助行器下床行走,双侧可以同时手术,目前有国产的人工关节假体1.5万元左右,进口的有2.2万(金属股骨头)、3.2万(全陶瓷)的假体,手术费、住院费另外需要1.5-2.0万元。也就是说用最好的进口全陶瓷的关节假体总费用5万元左右,居民医保报销后花费3万元。
人工全髋关节置换手术是一项非常成熟的手术,为很多终末期关节疾患的患者解除了痛苦,改善了功能,提高了生活质量。但是患者往往会问医生,如果做了关节置换后,能使用多少年,很多医生会告诉患者可以使用10-20年。对于年轻患者,这就意味着一生需要做几次翻修手术,造成这种现象的原因是什么呢?是因为以往我们使用的髋关节假体大多数摩擦界面是金属对聚乙烯。聚乙烯磨损产生的磨损颗粒诱导的一系列生物学反应,最终激活破骨细胞的活性而产生骨溶解,是影响假体使用寿命的根本原因。从20世纪70年代开始,氧化铝陶瓷就开始在临床上应用,多年的临床及相应的实验室数据证明,陶瓷的磨损是最小的,磨损颗粒是惰性的,骨溶解极低,临床报道翻修率极低,但是对使用陶瓷对陶瓷假体的担心主要是陶瓷的碎裂问题,如果选择BIOLOX delta陶瓷(粉陶),其碎裂率极低。从目前看来,BIOLOX delta陶瓷对陶瓷组合是最有前途的摩擦界面,是目前最佳选择,尤其是对年轻、活动量大的患者,选择该假体使用一辈子不是梦想!
很多患者普遍认为做了人工髋关节或膝关节置换手术后,过了10-20年使用年限后,需要再做笫二次手术或翻修手术,因此,对于年轻患者,这就意味着一生需要做几次翻修手术,所以很多不是很专业的医生会对年轻患者说,等你到50-60岁后再置换吧。所以年轻的患者即使疼痛得已经不能工作了,生活也受极大影响,那么这样的患者还要等10-20年才能接受手术,他们的青壮年时期无疑将在痛苦中度过,还有什么生活质量可言?即使是患者做了关节置换,医生也会告诉患者省着使用,患者因为害怕再次翻修,小心翼翼地生活,不能旅游或参加运动,唯恐再次手术,并且翻修这把利剑一直高悬在头上,影响一生,这样的患者生活质量会高吗?作为关节外科医生能接受这种现实吗?济宁医学院附属医院骨关节科谢士成 对于人工关节置换术后是否需要再次翻修及手术难度?这里边需要说明两个问题:其一是过10-20年使用年限需要再翻修的理念是错误的,这是基于过去使用普通高分子聚乙烯内衬(垫片)的前提,现在年轻病人使用普通高分子聚乙烯内衬(垫片)越来越少了,如果使用陶瓷对陶瓷或高交联聚乙烯内衬(垫片)可能使用一辈子,所以翻修不是必然的;其二是虽然翻修手术相对于初次置换要困难,但是90%以上的翻修不是很困难的,另外这种困难是相对的,不同经历的医生理解不一样。还有特别困难的翻修往往是因为普通聚乙烯磨损颗粒引起的骨溶解太重,导致严重骨缺损,所以罪魁祸首还是普通聚乙烯,所以只要不使用普通聚乙烯内衬(垫片)就不会有那么多问题。
患者提问:谢大夫你好:我是想知道做了髋关节置换术,过了十五或二十年到了使用年限后,再做笫二次手术或翻修手术的难度与最坏的结果,朋友说第二次的手术或翻修手术相当难.如果失败会导致后半辈在轮椅上度过。济宁医学院附属医院骨关节科谢士成回复:这里边包含两个问题:其一是过15-20年年限需要再翻修的理念是错误的,这是基于使用普通高分子聚乙烯内衬的前提,现在年轻病人使用普通高分子聚乙烯内衬越来越少了,如果使用陶瓷对陶瓷或高交联聚乙烯内衬可能使用一辈子,所以翻修不是必然的。其二是虽然翻修手术相对于初次置换要困难,但是85%的翻修不是很困难的,另外这种困难是相对的,不同经历的医生理解不一样。还有特别困难的翻修往往是因为普通聚乙烯磨损颗粒引起的骨溶解太重,导致严重骨缺损,所以罪魁还是聚乙烯,所以只要不使用普通聚乙烯内衬就不会有那么多问题。
一、截骨时容易犯的错误 股骨侧常见失误 1、股骨外旋截骨时易犯的错误 所谓的股骨外旋截骨是膝关节假体股骨后髁设计在同一水平时,由Insall 提出的一种简化假体设计制造工艺,并方便手术的股骨截骨方法,即“Insall 线外旋截骨”法。它的操作方法是,先在水平线上进行胫骨平台的水平截骨,然后屈膝90°平行胫骨截骨面进行股骨前后髁的截骨。这个方法很科学,但是非常缺少实际可操作性,因为在截骨过程中往往会由于内外侧张力的不同(内侧张力大于外侧张力)而导致股骨的外旋截骨度不够。西方人通过对西方人种膝关节的研究,认为在股骨内外后髁连线外旋3°以后可以和Insall 线达到一致。因此很多公司设计出的股骨截骨器械多是采用后髁定位的旋转截骨,即以股骨后髁连线进行外旋3°的股骨外旋截骨。这是采用对西方人膝关节体质解剖特点设计的一种折中的方式,对患者一律采用这种截骨方法显然不会适合所有人,更会由于中国人和西方人解剖特点的不同而导致明显的偏差。我们经常会发现,使用这种截骨方法进行股骨截骨以后,常常会出现髌骨外侧支持带紧张。因此,术者往往采用髌骨外侧支持带松解的方法进行髌骨轨迹的重新矫正。所以,在股骨旋转截骨时不能一律采用外旋3°的截骨,还有几种股骨外旋截骨的参考轴线,如A-P 轴线、Whitesside’s 轴线、Clinic epicondylar axis(CEA,临床髁间轴线)和Surgical epicondylar axis(SEA,外科髁间轴线)。最好的外旋截骨应该做到个性化,根据我们多年的研究,相对个性化的外旋截骨应该参考股骨SEA。 2、前方过量截骨 这是一个低级错误,但是即便是做过很多TKA 的医生也会偶尔发生。其原因有二:(1)股骨截骨定位杆安置位置失误,开髓定位偏后或插入髓腔过浅,定位杆远端没有插过股骨狭部;(2)股骨截骨板截骨定厚钩放置靠上或者没有放在股骨髁-股骨干移行部前外侧脊上。对于一些“有经验”的医生来说,出现这样的失误多是由于追求小切口,不能在直视下进行股骨开髓孔盲钻导致。 3、没有认识股骨畸形 无论是先天还是后天,股骨畸形是很常见的。由于股骨干或股骨髁畸形导致TKA 操作失误的情况并不少见。因此,在手术前拍摄下肢负重位全长片极为重要,至少要拍摄股骨干的全长片。这对于设计手术方案、减少截骨失误很有必要。 胫骨侧常见失误 1、胫骨解剖变异 通过拍摄下肢全长片或胫骨全长片可以发现胫骨先天发育弯曲和后天畸形。除了拍摄全长片以外,胫骨髓外定位是避免截骨失误的有效方法。无论是先天还是后天畸形,在胫骨干侧方成角在10°以下时一般都可以通过髓外定位的方式发现并进行关节内校正。当胫骨干畸形超过10°或者发生扭转成角的时候,关节内校正往往不能奏效,这是则需要进行关节外截骨校正。当胫骨畸形校正后,才可以进行TKA 手术。2、低位关节线和高位髌骨 这种情况多是胫骨平台截骨过多造成。当发生平台骨缺损时,术者为了避免截骨后出现骨缺损而追求完整的截骨面,于是便增大胫骨截骨厚度,从而出现了低位关节线和高位髌骨。 3、高位关节线和髌骨填塞 这种情况最常见于胫骨截骨过少时又使用了厚的聚乙烯垫片所致。当有较重的屈膝畸形时,常规截骨后一般容易发生伸膝间隙不够,术者为了获得屈伸间隙相等,多喜欢对股骨远端进行增加截骨。去除了骨赘之后又松解过多,这时往往需要选择厚一些的聚乙烯垫片来保持关节的稳定。这样虽然解决了关节稳定的问题,却出现了关节线上移和低位髌骨。低位髌骨常会的屈膝超过90°时发生“髌骨填塞”。 避免上述失误的方法是,无论患者是否有屈膝畸形或者平台骨缺损,都进行等量截骨(即锯掉厚的骨就放置多厚的聚乙烯衬垫)。 二、软组织平衡方面容易犯的错误 传统上对软组织平衡的理解是韧带和关节囊的松解与重建,尤其是认为软组织平衡的核心含义就是要松解挛缩的韧带,其实这是不全面的理解TKA 手术的软组织平衡理论。值得欣慰的是,现今很多学者已经认识到所谓的软组织平衡并不仅仅是对软组织的处理,认识到骨赘也是影响软组织平衡的重要因素,因此很多人在处理骨赘时主张要将其彻底清除。 要知道韧带在组织学上是平行排列的纤维,这种组织是不会主动挛缩的,但是它却会被“拉长”。我们之所以见到了韧带“挛缩”其实有两个原因:1.韧带周围附着了瘢痕,由于瘢痕的挛缩导致了韧带发生挛缩;2.韧带周围有增生的骨赘,骨赘的支撑使韧带出现紧张。对于前者,清理瘢痕就会得到韧带的松解。而值得说明的是后者,虽然我们看到了骨赘的支撑会使韧带紧张,但是另一方面却由于骨赘长期对韧带的支撑还将把“拉长”韧带。这时如果手术彻底清除了骨赘,被“拉长”的韧带却由原来的紧张变得松弛。韧带松弛会对软组织平衡造成新的影响,这种松弛的韧带将比其紧张更难处理。因此,我提出的理论是:有限清除骨赘。在处理骨赘的时候不要一下子将其彻底清除,要适当地留下一些骨赘(主要是在平台侧),让保留下的骨赘继续支撑松弛后已经是病理性的韧带,令其继续维持手术需要的张力。 三、假体方面容易犯的错误 PS 与CR 假体的差异 两种假体由于设计理念不同,因此手术原则也不会一样,一定不能用做PS 假体的手术方式进行CR 假体的手术。 1、后倾特点不同 两种假体股骨部件和聚乙烯衬垫形合度的不同,尤其是MB – CR 平台由于聚乙烯衬垫的后唇高,因此要求有较大一些的平台后倾度,同时术后膝关节应该保持一定的紧张度,绝对不能使膝关节不能过伸。 2、 “髌骨友好”型假体不一定对髌骨友好 所谓的髌骨友好型假体的特点是股骨部件髌骨面的“凹道”较深,有所谓的髌骨生理性运动轨道。但是,这一定是在将髌骨放到正常生理位置上以后才能有效。如果不能讲髌骨放到它应该的生理位置上时,由于轨道的作用将迫使髌骨只能在假体设计好的轨道中运动,看似髌骨在股骨假体中的位置很好,但其实它是被迫接受假体轨道引导,这将使得髌骨一侧应力倍增,从而导致髌骨疼痛。 四、缝合时容易发生的错误 说到缝合可能很多人认为没有什么技术含量,其实不然缝合细节将决定术后的效果。屈膝位置缝合(从内及外)是一个很好的方法,这种体位下缝合将会是术后屈膝锻炼更加容易,不会由于缝合处的牵拉产生疼痛而影响屈膝锻炼。 五、康复中容易发生的错误 1、关于膝关节功能练习器(Continuous Passive Motion,CPM 机) 很多人喜欢在TKA 术后使用CPM 机,认为它会帮助患者恢复膝关节的活动度。其实术后即刻使用CPM 机是欠妥当的,这是因为术后关节创伤及周边组织并没有愈合。术后的膝关节其实并不僵硬,患者膝关节活动不良的原因是由于疼痛造成的。如果此时使用CPM,将会由于膝关节反复的活动而发生出血、肿胀,严重影响TKA 术后康复。因此我们建议在TKA 术后6 周内不用CPM 机。 2、不同类型假体术后的康复方法有别 假体类型不同康复特点不同。CR 假体由于手术使得关节间隙略微紧张,因此术后要加强伸膝锻炼;而PS 假体由于POST 的作用使得在屈膝30 之前时的旋转度几乎没有,对髌-股关节的影响较大,因此在被动屈膝要注意,不宜用力屈膝。如果对髌骨处理不好时,“髌骨友好”型假体在康复中的问题较大,会由于假体对髌骨的限制使得屈膝时疼痛。因此,在术后早期对于髌骨友好型假体更不宜强力被动屈膝,也先不宜做“盘腿”动作。 3、关于负重下蹲的错误 很多人在康复过程中令患者做“骑马蹲裆式”甚至下蹲,这种锻炼方法对于高屈曲型假体问题不大,但是对于常规假体则不适宜。因为在高屈曲下负重将加重聚乙烯衬垫后方的磨损,对于PS 假体还会使其POST 磨损加重。因此,TKA 术后不建议下蹲,但是不影响非负重下的高屈曲锻炼(这样不会对假体造成损伤),而下蹲的功能仅做一种储备功能。
人工全髋关节置换手术是一项非常成熟的手术, 为很多终极关节疾患的患者解除了痛苦,改善了功能; 使很多因为髋关节强直而不得不卧床, 需要其他人照顾的患者重新站起来, 恢复了生活的自理, 甚至可以参加工作, 为社会造福。但是患者往往会问医生, 如果做了关节置换后, 能保用多少年, 很多医生会告诉患者可以使用10~ 20年。对于年轻患者, 这就意味着一生需要做几次翻修手术, 所以很多医生会对年轻患者说, 等你到50~ 60岁后再置换吧。即使是患者疼痛得已经不能工作了, 生活也受很大影响, 那么这样的患者要等10~ 20年才能接受手术, 他的青壮年时期无疑将在痛苦中度过, 那他还有什么生活质量? 即使是患者做了关节置换, 医生也会告诉患者省着使用, 患者因为害怕再次翻修, 小心翼翼地生活, 不能旅游或参加运动, 唯恐再次手术, 并且翻修这把利剑一直高悬在头上, 影响一生, 这样的患者生活质量会高吗? 作为关节外科医生能接受这种现实吗?造成这种现象的原因是什么呢? 是因为以往我们使用的髋关节假体大多数摩擦界面是金属对聚乙烯。除了最早期的产品, 因为聚乙烯内衬过薄会出现聚乙烯内衬碎裂的问题, 后来美国FDA 要求内衬不能薄于6 mm, 一般各个厂家都选择厚于8mm 的内衬, 这样就很少出现内衬碎裂的问题了。另外, 如果按照每年0.1~ 0.2 mm 的磨损率来计算, 最薄的内衬也应该可以使用40~ 80年, 而厚一些的衬垫应该可以使用终身了。但是事实并非如此。当置换髋关节后, 进口产品15年以上或国产产品7~ 8年以上就有一些患者出现髋臼周围骨溶解了, 严重者还会出现髋臼假体松动, 不得不再做翻修手术了。随着时间的延长, 这个数量还会不断增加。因此, 问题在于聚乙烯磨损产生的磨损颗粒诱导的一系列生物学反应, 最终激活破骨细胞的活性而产生骨溶解。这是一种人为造成的疾病, 是影响假体使用寿命的根本原因。虽然, 人们认识到了在使用伽马射线消毒过程中, 会使聚乙烯产生交联, 并且产生自由基,自由基会与空气中的氧气结合, 产生氧化, 降低了聚乙烯的耐磨性能, 这种性能的降低还与从产品照射后在到植入体内的时间成正比。并且, 后来改进成在真空或氮气中消毒, 然后密封保存, 这样做, 减少了聚乙烯的磨损。但是, 聚乙烯植入体内后, 自由基仍然会与体内的氧气结合, 继续氧化, 降低聚乙烯的抗磨损性能。为了减少聚乙烯的磨损, 人们还尝试了将陶瓷(主要是氧化铝陶瓷)与聚乙烯匹配, 可以使磨损减低一半, 减少了骨溶解的发生。但是假体周围的骨溶解仍然存在。所以这些努力并没有真正改变聚乙烯磨损造成的骨溶解问题。因此要避免产生聚乙烯磨损颗粒, 只能从两个方向上努力。其一, 完全去除自由基, 增加聚乙烯的耐磨性, 使磨损程度降到0.1 mm / 年的骨溶解阈值以下; 其二, 彻底摒弃聚乙烯, 采用其他磨损界面替代聚乙烯, 用的产品有金属对金属、陶瓷对陶瓷以及陶瓷对金属界面。哪一种会真正成为理想的界面去除骨溶解这种人为的疾病呢? 首先看高交联聚乙烯。从伽马射线消毒造成的交联和产生自由基的现象, 人们认识到了可以通过照射使聚乙烯产生交联, 分子更大, 更耐磨损。但是自由基是最主要的敌人, 所以人们通过增加照射剂量和进行加压来增加其交联, 这就产生了高交联聚乙烯, 抗磨损性能明显增加, 但是不同厂家采用的不同方法, 也造成了不同的结果。照射后加热过熔点后, 检测不出自由基, 耐磨性能很好, 但是力学强度却下降了,出现了髋臼内衬碎裂的报道; 而加热到熔点以下的淬火方法不能彻底去除自由基, 还有磨损。因此人们又改进了高交联聚乙烯, 出现了X3 及E- Po ly等第二代产品, 通过不同的方法去除残留的自由基, 这些产品既增加了聚乙烯的耐磨性能又不至于影响其强度。实验室及中期临床资料证明, 在同样存在消毒和老化的情况下, 高交联聚乙烯可减少90%的磨损, 减少78%的粘着磨损, 在储存中不增加氧化, 可增加11%的抗蠕变性能, 可降低骨盆骨溶解的发生率和量。但是仍然有磨损颗粒存在, 尺寸要小于普通聚乙烯, 没有彻底去除聚乙烯磨损颗粒及骨溶解。另外, 瑞典一项RSA 的对比研究显示, 5~ 7年后高交联聚乙烯的磨损有加速的趋势, 所以这不是去除假体周围骨溶解的根本方法。但是, 与金属球头和高交联匹配相对比, 陶瓷球头与高交联匹配会进一步减少聚乙烯的磨损, 尤其是使用大直径球头时尤其如此。所以如果使用高交联聚乙烯, 最好与陶瓷球头相匹配。其次看金属对金属界面。金属对金属假体从20世纪60年代中期开始应用于临床, 已经走过了40余年的历程, 尤其是近年来的现代表面髋关节置换和大直径股骨头金属对金属全髋关节置换的复兴, 其使用数量明显增加, 尽管金属对金属界面有着磨损率低、不易碎裂、可以最大限度使用大直径股骨头等优点。但对其使用的担心却一直伴随着其发展。如血液及尿中钴、铬离子浓度升高问题及由此导致的肾功能不好患者及孕妇慎用, 金属的致畸担心等等。但是这并不是限制金属对金属界面使用的主要原因, 主要原因是大量使用后近来出现的患者对金属过敏产生的一系列现象: 有6%的患者金属过敏, 其中89% 对钴过敏; 会出现假体周围过敏样反应; 会出现髋关节周围假瘤, 尤其是女性为多, 有人报道20个髋出现这种现象; ALVAL(无菌性淋巴细胞为主的血管炎相关病变) 病变; 甚至会出现骨溶解的现象。有11例患者因骨溶解而翻修的报道。因为现在缺少一种很有效的对金属过敏的检测手段, 这样就会出现对金属过敏患者使用这种界面的可能, 也就会可能出现过敏的多种不同表现。虽然金属对金属产生的骨溶解与聚乙烯磨损颗粒造成的骨溶解的机理不同, 但是骨溶解确实存在, 所以金属对金属界面也不能彻底去除骨溶解的产生。此外再看陶瓷对陶瓷关节界面。从20世纪70年代开始, 氧化铝陶瓷就开始在临床上应用, 多年的临床及相应的实验室数据证明, 陶瓷在所有商用界面中是最硬的, 有很好的抗划擦和抗三体磨损作用, 表面光滑和湿性好决定了它的磨损是最小的。磨损颗粒是惰性的, 骨溶解极低, 临床报道翻修率极低, 即使是年轻患者10年假体在位率也达到了99.4%。但是对使用陶瓷对陶瓷假体的担心主要是陶瓷的碎裂问题、陶瓷假体选择性小、假体安放要求高以及近几年出现的异响( squeak ing)等。由于陶瓷晶体颗粒的细小化和加工工艺的提高, 发展到第三代BIOLOX for te, 其碎裂率已经极低了, 大概在万分之二。英国注册中心8554例髋关节翻修原因分析显示, 因为陶瓷碎裂需进行翻修的比例为0.27%, 这远低于股骨柄断裂的0.94%。当然三明治设计的陶瓷对陶瓷组合会造成陶瓷内衬的碎裂, 这种设计已经退出了关节市场, 我们不再赘述。而氧化锆增韧氧化铝复合陶瓷BIOLOX delta, 通过氧化锆颗粒能量吸收作用和板状晶体裂纹抑制作用达到增韧的目的, 使得陶瓷的磨损率及碎裂率进一步降低, 碎裂率为0.003%。所以如果选择BIOLOX delta陶瓷, 其碎裂率极低。对假体安放要求高的担心是存在的, 最主要的担心是边缘撞击和碎裂, 但是任何界面都有这个问题。使用高交联聚乙烯, 如果髋臼安放的外翻角太大会造成聚乙烯内衬的碎裂; 使用金属对金属, 如果髋臼安放的外翻角太大或前倾角太大也会增加磨损, 增加血液中离子浓度的增高。如果选择BIOLOX delta陶瓷会减少碎裂的发生, 并且因为其强度大, 内衬可以做得更薄,这样就可以使用36mm 大直径球头, 从而减少撞击。陶瓷假体选择性小是指陶瓷内衬没有防脱位高边, 颈长没有XL, 如果陶瓷头碎裂后, 股骨假体固定完好, 就不能再使用陶瓷头。这些都是BIOLOX forte 时期存在的问题, 如果选择BIOLOX delta, 因为其强度增加了, 陶瓷头可以做得更薄, 这样在头内可以加入一个金属转换锥( BIOLOX delta Option), 借助这个转换锥套在股骨颈上, 可以实现XL 的加长头。另外, 如果陶瓷头碎裂后, 有很多陶瓷碎屑无法彻底清除, 会产生最硬的三体磨损, 不论是聚乙烯界面还是金属对金属界面都无法耐受这种三体磨损, 很快就引起关节面的破坏, 所以只能选择陶瓷对陶瓷。因为陶瓷头碎裂会造成股骨颈锥破坏, 以往再使用陶瓷头会造成陶瓷的再碎裂。而BIOLOX delta陶瓷的转换锥使得再使用陶瓷成为可能, 并且, BIOLOX delta 陶瓷对陶瓷的耐磨性要强于BIOLOX forte, 最能耐受BIOLOX forte的三体磨损, 所以陶瓷头碎裂后应该首选BIOLOX delta陶瓷。 有关异响问题很是令人困惑。欧洲使用陶瓷对陶瓷几十年了, 却没有异响的报道; 开始于1996年, 作为美国FDA / IDE最大宗的THA 临床实验( 检验陶瓷对陶瓷全髋关节) 也没有报道; 为什么2003年美国FDA 批准陶瓷对陶瓷可以与任何假体组合使用后的3年( 2006年)出现了报道? 并且报道逐渐增加, 发生率从1%到10%不等, 甚至出现了21%的报道。反观报道异响的作者就那么几位, 并且使用的假体又出奇地相似。出现异响后, 有很多对产生异响原因分析的报道, 如边缘撞击、微分离或半脱位、条形磨损、髋臼垂直造成边缘受力、使用短颈、周围软组织松弛等, 并且认为是多因素的原因, 但是这些在过去同样是存在的。后来人们发现这些作者使用的金属臼杯与以往有别, 使用的都是存在金属高边设计的髋臼假体, 这是过去20~ 30年惟一改变的。Restrepo报道Ro thm an Institute的4例因异响翻修的患者均使用高边设计髋臼假体。New Eng land Baptist Hosp ital 1275例THA 翻修中有5例因异响翻修, 均也使用高边臼, 并且都有颈臼撞击的痕迹。出现颈臼撞击时多数是在极度活动位置, 而异响往往不是出现在极度活动位置, 这又让人匪夷所思了。Mayo Clinic实验室Chevillotte等的实验终于揭开了异响的神秘面纱。他们在试验机上发现:没有润滑, 在2400循环后就产生异响; 在无润滑中加入少许润滑, 没有异响, 即使存在条形磨损; 在有润滑的试件中, 头和衬间掺入金属磨屑后产生异响。因此, 他们认为产生异响的主要原因是润滑中断, 这也能解释临床上的很多发现, 如高边臼如果出现颈臼撞击, 会产生金属碎屑, 介入到摩擦界面后产生异响; 条形磨损不是主要原因, 但可以加速异响的产生; 短颈容易产生异响的原因是容易产生撞击, 所以手术技术也很重要, 可以减少撞击产生的金属碎屑, 从而避免异响的产生。Ecker等做的对比实验观察也证明, 有高边臼可以产生异响, 并且与对照组无高边臼组有非常显著的统计学差异; 另外, 他们还发现, 高边臼与Beta钛合金柄(Accolade)组合的异响发生率要比高边臼与普通钛合金柄组合明显高。所以异响的产生与柄的选择也有关系, Restrepo报道Rothm an Institute的4例因异响翻修的患者也均采用Accolade柄, 而高边金属臼杯和Accolade柄都是一个厂家的产品。有异响报道的作者使用的都是这个厂家的产品。另外,Accolade柄是由纽约的Ranawat和费城的Rothman设计, 这也就是为什么异响多数是他们报道的原因。BIOLOX delta 陶瓷的材料特性有可能减少或消除异响, 一项多中心前瞻性随机研究显示, 263例264髋, 平均3.1年(最少2年)随访无一例异响。因此, 异响主要不是陶瓷本身的问题, 是与其相匹配的假体设计原因, 不要因为配套假体设计问题而全盘否定陶瓷对陶瓷, BIOLOX delta 陶瓷有可能减少或消除异响。所以, 从目前看来, BIOLOX delta 陶瓷对陶瓷组合是最有前途的摩擦界面, 不但摒除了很多陶瓷对陶瓷的问题, 而且增加了很多陶瓷对陶瓷的优点, 是目前最佳选择, 尤其是对年轻、活动量大的患者。
直接前方入路(DAA)是近年来兴起并且逐渐在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域井喷式流行的人工髋关节置换入路,是真正的微创人工全髋关节置换入路,是传统S-P入路的改良,采用此手术入路,关节外科医生才能真正实施了微创人工髋关节置换。采用此微创入路行人工髋关节置换的优点:1.真正的神经、肌肉间隙入路,无软组织干扰,或软组织干扰最小;2.易于显露与操作,精确假体安放,增加关节稳定性;3.创伤小、岀血少,疼痛轻或无痛,康复快;4.术后无跛行或步态较短时间内恢复正常;5.术中便于检查调整肢体长度,确保术后双下肢基本等长;6.体位采用平卧位,便于术中麻醉等管理,降低麻醉风险;7.术后假体脱位率远低于一般外侧及后外侧手术入路,术后早期活动限制低或无限制,可以早期做下蹲、盘腿、跷二郎腿等动作;8,术后恢复较快,手术后第1天下床行走,术后第2、3天可以不扶拐行走,术后第4、5天可以出院。任何一种技术既然有优点,也必定有缺点,此手术入路的缺点:1.学习曲线较长,手术医生需要长期、反复实践才能掌握此项技术;2.必须有几百例一般外侧或后外侧入路髋关节置换的基础,才能考虑学习此技术,不适于年轻医生。目前在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域大量采用此入路行人工全髋关节置换,但是在我国各家医院采用此微创入路行人工全髋关节置换的关节外科医生很少,不足1%,可喜的是,我国的越来越多的关节外科医生已经充分认识到这种微创手术入路的优点与重要性,很多的关节外科医生正在学习、实施这种微创入路。我们济宁医学院附属医院骨关节科始终走在时代的前列,乐于接受新技术,勇于接受挑战。通过系统的学习微创髋关节置换直接前方入路(DAA)技术,并多次到北京、上海著名三甲医院接受培训,由济宁医学院附属医院骨关节科谢士成副主任医师率先在山东省鲁西南地区实施此项微创技术,实现了真正意义上的微创人工全髋关节置换,更好地造福于患者,收到了预期的临床效果。
分型:A型骨折位于假体近端,大转子或小转子骨折。上海市第一人民医院骨科马小军B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端B1型假体无松动,无明显骨量丢失;B2型假体松动,但无明显骨量丢失;B3型假体松动并有严重的骨量丢失。C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。治疗:A型骨折多数可采用卧床/制动并密切观察,如骨折是严重的骨溶解所致,应行翻修术,必要时可同时翻修髋臼假体。B型骨折多见,不同亚型固定方法不同,纵行劈裂的B1型骨折采用3~4道钢丝捆扎固定;螺旋型、斜型B1型骨折采用骨折切开复位,异体深低温冷冻皮质骨板3条,分别置于股骨前、内、外侧,内、外侧及取自体髂骨剪成颗粒植于股骨与异体骨板之间,钢丝环扎固定。B2型骨折原则上是使用股骨加长柄进行翻修,联合或不联合长条异体皮质骨加强,也可行保留假体骨折切开复位锁定钢板钢丝内固定及自体髂骨植骨术。B3型骨折应采用200mm长柄骨水泥假体柄翻修术,并行异体皮质骨板捆绑加强。C型骨折需要切开内固定,若假体已经松动,可先行切开复位内固定处理骨折,待骨折愈合后再行翻修术。
膝关节置换术的目标是解除关节疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形和获得长期稳定。主要适应证包括:1.膝关节骨关节炎(OA):老年性膝关节OA占全膝置换术的最大比例。2.类风湿性关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变:RA或AS常可累及双侧膝关节。3.其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大骨节病、血友病性关节炎等。4.创伤性骨关节炎:严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎,如粉碎性平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例以及因半月板损伤或切除后导致的继发性骨关节炎等。5.大面积的膝关节骨软骨坏死或其它病变不能通过常规手术方法修复的病例。6.感染性关节炎后遗的关节破坏,在确认无活动性感染的情况下,可作为TKA的相对适应证。7.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例。此类病例可能需要特殊定制的假体。总之,全膝关节置换术的适应证是广泛的,但并不意味着可以滥用这一术式。严格地掌握手术适应证和考虑接受TKA患者的年龄依然是十分重要的。膝关节置换术后功能康复,是影响手术效果的重要一环。康复训练均应在无痛原则下进行。可以参考如下方法:1. 膝关节伸直与屈曲的练习:压腿练习伸直功能:膝关节屈曲挛缩畸形的患者,取站立或平卧位,足跟置于约30cm的软垫上,自己或他人双手放于大腿的远端,均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持3min,两腿交替进行,每天5次。坐位屈膝练习:患者坐在床边,双腿自然下垂,屈肌群收缩使膝关节逐渐屈曲。卧位屈膝练习:患者取平卧位,足跟向臀部运动带动膝关节屈曲。爬墙练习:患者臀部对向床头,患肢上举,利用肢体的重量或足在墙壁上爬行帮助膝关节屈曲。并可在墙上划线记录进展情况。2.股四头肌等长或等张收缩练习: 膝关节主动伸直:患者取坐位,双手后撑或背靠墙壁,理疗师一手放于膝关节下方,一手放于大腿远端的内上方,嘱患者伸膝绷紧大腿肌肉,两手分别感受膝下的压力和股四头肌内侧头的收缩以评价肌肉的力量。收缩每次维持20秒钟,10次为一组,可将10枚纽扣分次从小盒内拿出来记数。每天练习3-5组。 主动直腿抬高:在膝关节主动伸直时下肢抬高至足跟离床面约两拳高,同样每次维持10秒钟。如能轻松完成每天5组练习(完成后肌肉无酸涨疼痛感),可在踝部加沙袋以加强肌肉力量,沙袋从半斤起,根据各人的承受能力逐渐增加,每次增加半斤,至三斤时停止增加重量。进一步加强肌肉力量可通过增加每天练习组数或负重蹲起等练习来完成。 患者坐在床边,行膝关节主动屈伸练习,注意伸膝时将关节尽可能完全伸直。20次为一组,每天练习3-5组,轻松完成每天练习组数,可在踝部捆绑沙袋加强肌肉力量,方法同上。其他肌肉等长或等张收缩练习每次收缩维持时间、每组次数、每天组数均与此相同。3.下蹲练习:负重下蹲。50-100次/日(以膝关节无痛为原则)
目前,骨水泥型THA被认为是治疗老年晚期骨关节炎的标准方案,接受THA患者(75岁以上)接近90%患者假体寿命可达10-20年。非骨水泥型髋关节假体在过去一段时间也曾广泛流行,在高龄患者中运用也较多,有学者声称非骨水泥型装置有以下优势:缩短手术时间、减少心肺功能压力以及栓塞发生率。 然而,最近有文献显示在年龄超过75岁的患者中,应用非骨水泥型假体的优势和骨水泥型相比不再明显。Troelsen进行的回顾性研究显示在高龄人群中接受非骨水泥型装置相比骨水泥型,有较高的翻修率。髋关节翻修对于术者有相对较高的操作挑战,并伴有较高的死亡率,需要更长的术后恢复时间,往往需要多次手术进行治疗。所以如何规避高龄患者人群髋关节翻修,对于术者而言仍旧颇具挑战意味。有相当多的文献显示在离院生存率呈不断上升趋势,但是该数据都来自各自医院,其普遍性意义不是很明显。 Esa Ja¨msen MD等人对于影响80岁以上进行关节置换(骨水泥、非骨水泥以及混合型)的患者的死亡率和初次全髋关节置换生存率因素进行分析。尤其对于影响翻修风险、以及翻修的原因和初次关节置换术后死亡率的影响因素进行阐述,将最新研究结果发表于近期Clin Orthop Relat Res (2014)。 研究者数据主要基于芬兰关节注册中心(the Finnish Arthroplasty Register),1998-2009年,全部4509名严重骨关节炎患者进行的4777例关节置换术,患者并发症主要通过全国范围内生存质量登记表进行收集,以进行翻修手术作为初次全髋关节置换失败标准,通过生存风险分析和COX回归分析进行统计学分析。平均随访时间为4年。 通过研究显示,非骨水泥型关节置换较骨水泥型关节置换具有较高的早期(1年内)翻修率,在女性中尤为明显,并且其差异不能通过并发症和假体供应商进行解释,假体周围骨折也是非骨水泥型关节置换的首要术后并发症。该研究还证实,在术后一年内两者在生存率上无明显差异,而在10年生存率上,非骨水泥型关节置换略微低于骨水泥型和混合型关节置换。并且显示手术方式并不影响其死亡率。 通过上述文献,研究者最终认为非骨水泥型不能在八旬以上患者中运用。但是还需要大量的研究去证实早期较高的失败率是否与假体的设计有关。